FORMULARIO DE INCORPORACIÓN MUNDOSOCIOS CChC EMPRESA Datos Empresa "*" señala los campos obligatorios Razon Social* Rut TeléfonoEmail* Camara—AricaIquiqueCalamaAntofagastaCopiapóLa SerenaSantiagoValparaisoRancaguaTalcaChillanConcepciónLos AngelesTemucoValdiviaOsornoPuerto MonttCoyhaiquePunta ArenasEsta incorporación implica cumplir con los derechos y obligaciones propios de todo Adherente, dentro de los cuales está el pago de la cuota anual de 1,44 Unidades de Fomento, la que debe ser pagada a la siguiente cuenta: Razón Social: Corporación de Bienestar y Salud. Rut: 65.091.028-1 Banco: Chile Cuenta Corriente: 8001104309 Comprobante: finanzas@mundosocios.cl A través del presente instrumento se incorpora (n) como beneficiario (s), la (s) siguiente (s) persona (s):NombreRutEmail Añadir EliminarFORMULARIO BENEFICIARIO 1Nombre Fecha Nacimiento MM barra DD barra AAAA Rut Estado civil Celular Email Sistema de saludIsapreOtroNombre Isapre AFP Cotizante o PensionadoCotizantePensionadoCaja de Compensación Seguro de Salud Si No Tipo de Seguro Complementario Catastrófico Ambos Compañía Grupo FamiliarNombreRutFecha de nacimientoEmailParentesco Añadir EliminarFORMULARIO BENEFICIARIO 2Nombre Socio Fecha de Nacimiento MM barra DD barra AAAA Rut Estado Civil CelularEmail Sistema de saludIsapreOtroNombre Isapre AFP Cotizante o PensionadoCotizantePensionadoCaja de Compensación Seguro de Salud Si No Tipo de Seguro Complementario Catastrófico Ambos Compañía Grupo FamiliarNombreRutFecha de NacimeintoEmailParentesco Añadir EliminarFORMULARIO BENEFICIARIO 3Nombre Fecha de nacimiento MM barra DD barra AAAA Rut Estado Civil CelularEmail Sistema de SaludIsapreOtroNombre Isapre AFP Cotizante o PensionadoCotizantePensionadoCaja de Compensación Seguro de Salud Si No Tipo de Seguro Complementario Catastrófico Ambos Compañía Grupo FamiliarNombreRutFecha de NacimientoEmailParentesco Añadir EliminarSin nombre
