FORMULARIO DE INCORPORACIÓN MUNDOSOCIOS CChC EMPRESA Datos Empresa "*" señala los campos obligatorios Razon Social* Rut Empresa* Camara*—AricaTarapacáCalamaAntofagastaAtacamaLa SerenaSantiagoValparaisoO´HigginsMauleÑubleConcepciónLos AngelesAraucaníaValdiviaOsornoPuerto MonttCoyhaiquePunta ArenasNombre Representante ante la CChC*Mail del Representante ante la CChC*Teléfono del Representante ante la CChC*Esta incorporación implica cumplir con los derechos y obligaciones propios de todo Adherente, dentro de los cuales está el pago de la cuota anual de 1,44 Unidades de Fomento, la que debe ser pagada a la siguiente cuenta: Razón Social: Corporación de Bienestar y Salud. Rut: 65.091.028-1 Banco: Chile Cuenta Corriente: 8001104309 Comprobante: finanzas@mundosocios.cl FORMULARIO BENEFICIARIO 1Nombre Fecha NacimientoDía12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mes123456789101112Año20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Rut Estado civil Celular Email Cargo en la empresa Sistema de salud-None-FonasaBanmédicaColmenaConsaludCruz BlancaCruz del NorteFusatNueva MasvidaRío BlancoVida TresFundación Banco EstadoIsalud (Codelco)EsencialOtroAFP Cotizante o PensionadoCotizantePensionadoCaja de Compensación Seguro de Salud Si No Tipo de Seguro Complementario Catastrófico Ambos Compañía Grupo Familiar (Cónyuge/Hijos)NombreRutFecha de nacimientoEmailParentesco Añadir EliminarFORMULARIO BENEFICIARIO 2Nombre Socio Fecha de NacimientoDía12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mes123456789101112Año20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Rut Estado Civil CelularEmail Cargo en la empresa Sistema de salud-None-FonasaBanmédicaColmenaConsaludCruz BlancaCruz del NorteFusatNueva MasvidaRío BlancoVida TresFundación Banco EstadoIsalud (Codelco)EsencialOtroAFP Cotizante o PensionadoCotizantePensionadoCaja de Compensación Seguro de Salud Si No Tipo de Seguro Complementario Catastrófico Ambos Compañía Grupo Familiar (Cónyuge/Hijos)NombreRutFecha de NacimientoEmailParentesco Añadir EliminarFORMULARIO BENEFICIARIO 3Nombre Fecha de nacimientoDía12345678910111213141516171819202122232425262728293031Mes123456789101112Año20262025202420232022202120202019201820172016201520142013201220112010200920082007200620052004200320022001200019991998199719961995199419931992199119901989198819871986198519841983198219811980197919781977197619751974197319721971197019691968196719661965196419631962196119601959195819571956195519541953195219511950194919481947194619451944194319421941194019391938193719361935193419331932193119301929192819271926192519241923192219211920Rut Estado Civil CelularEmail Cargo en la empresa Sistema de salud-None-FonasaBanmédicaColmenaConsaludCruz BlancaCruz del NorteFusatNueva MasvidaRío BlancoVida TresFundación Banco EstadoIsalud (Codelco)EsencialOtroAFP Cotizante o PensionadoCotizantePensionadoCaja de Compensación Seguro de Salud Si No Tipo de Seguro Complementario Catastrófico Ambos Compañía Grupo Familiar (Cónyuge/Hijos)NombreRutFecha de NacimientoEmailParentesco Añadir Eliminar
